Nefrectomia totale

L’intervento di nefrectomia totale (o radicale) consiste nell’asportare il rene e il surrene contestualmente al grasso perirenale e alla guaina esterna a quest’ultimo, detta fascia di Gerota; in altri termini rene, surrene, strutture che li avvolgono vengono asportati in un unico blocco.
Quest’intervento viene eseguito usualmente in caso di tumore renale maligno che abbia un diametro superiore a 3 cm. Al di sotto di queste dimensioni, si esegue un’asportazione della massa tumorale risparmiando il rene.
Solo in casi particolari, l’indicazione alla nefrectomia radicale può essere estesa anche a masse del diametro inferiore ai 3 cm, così come, per tumori più grossi, può essere eseguita l’asportazione della sola massa. La decisione viene presa nella maggior parte dei casi prima dell’operazione, altre volte nel corso dell’intervento.

Essendo una tecnica ben codificata, la nefrectomia radicale consente, in presenza di malattia neoplastica organo-confinata (= che non ha ancora invaso gli strati sottostanti), buone possibilità di guarigione senza eccessivi rischi per il Paziente. La perdita di un rene non comporta insufficienza renale e quindi modificazioni particolari delle proprie abitudini alimentari e/o delle proprie attività lavorative, a meno che l’altro rene sia patologico. Solo in questo caso, il Paziente dopo l’intervento potrebbe essere costretto a seguire un regime dietetico particolare o, nei casi più gravi di insufficienza renale, a terapia dialitica (ovvero un procedimento di filtrazione del sangue – emodialisi – o del liquido peritoneale) per consentire l’eliminazione dall’organismo di scorie azotate.

La nefrectomia radicale viene eseguita in anestesia generale, oppure “blended”, cioè con l’associazione dell’anestesia generale a quella spinale, in regime di ricovero ordinario con tempi di degenza compresi tra 4 e 7 giorni. L’intervento ha una durata che va dalle 2 alle 4 ore.
Nella maggior parte dei casi, la perdita di sangue durante l’operazione è tale da non necessitare di emotrasfusioni; è prudente prenotare 2-3 unità (sacche) di emazie concentrate (globuli rossi) o, nei casi in cui la lista d’attesa dia tempo sufficiente per farlo – e se le condizioni lo permettono – è consigliabile che il Paziente si sottoponga al prelievo di 1-2 unità di sangue da utilizzare in caso di necessità (autotrasfusione).

Il giorno prima dell’intervento, il Paziente viene preparato facendogli consumare pasti “leggeri”; per 12 ore dovrà rispettare il digiuno per cibi solidi. La profilassi antibatterica non è strettamente necessaria trattandosi di un intervento “pulito”, ma è prudente eseguirla iniziando la somministrazione dell’antibiotico al momento dell’induzione dell’anestesia per sospenderla subito dopo la rimozione del drenaggio. Anche in assenza di fattori di rischio, la tendenza attuale prevede di attuare la profilassi farmacologica dell’embolia polmonare.

Gli step per la corretta esecuzione dell’intervento di nefrectomia radicale sono

• legatura e sezione dei vasi sanguigni renali (una o più arterie e una o più vene),
• legatura e sezione dei vasi gonadici e dell’uretere,
• isolamento extrafasciale del rene e sua asportazione (il rene rimane avvolto dal grasso e dalla guaina o fascia sopra descritta).

Concettualmente la legatura e la sezione dei vasi sanguigni, eseguite prima di isolare il rene, eviterebbero la migrazione a distanza di cellule che potrebbero staccarsi dal tumore a causa della manipolazione dell’organo durante la fase del suo isolamento. Per poter raggiungere i vasi sanguigni, legarli e sezionarli, senza prima manipolare il rene, è necessario che l’accesso chirurgico sia anteriore. Pertanto l’incisione cutanea (il taglio) deve essere eseguita sull’addome.
In casi particolari l’incisione può o deve essere estesa al torace, ma l’aggressione chirurgica al rene resta comunque anteriore. Sulla base di questi presupposti, l’incisione lombotomica (cioè il taglio eseguito sul fianco) non sembra corretto, se non in casi particolari, in quanto i vasi sanguigni non possono essere raggiunti se non dopo aver isolato, e quindi manipolato, il rene.

Di prassi, insieme alla nefrectomia radicale, viene eseguita una linfoadenectomia locoregionale (asportazione dei linfonodi) anche se questa procedura, a rigor di termini, non rientra nel concetto di radicalità chirurgica ed è dubbia la sua utilità terapeutica.
Normalmente, dopo aver asportato l’organo, attraverso un foro praticato sul fianco viene inserito un tubo di silicone che serve a drenare le secrezioni (ematica, sierosa). Questo drenaggio viene usualmente rimosso qualche giorno dopo.
L’intervento termina con la chiusura della parete addominale secondo tecnica standard e con la medicazione della ferita.
Trattandosi di un intervento che prevede l’apertura del peritoneo, può verificarsi un ritardo nella ripresa della motilità intestinale con eventuale necessità di sonda rettale e/o sondino naso-gastrico.
Il dolore postoperatorio è sempre agevolmente controllato dai farmaci.

Già il primo giorno dopo l’intervento, compatibilmente con le condizioni generali, il Paziente viene invitato a sedersi sul letto. Il secondo giorno può cominciare a camminare e ad alimentarsi. Il terzo giorno viene rimosso il catetere vescicale e il quarto, se non ci sono motivi contrari, il Paziente può essere dimesso. I punti di sutura possono essere rimossi dal Medico curante o da un Medico dell’equipe chirurgica da 7 a 10 giorni dopo l’intervento.

Alla dimissione è suggerito un periodo di convalescenza (ridotto stress fisico, scarsa attività sportiva, regime alimentare moderato, terapia antibiotica urinaria) e l’astensione dalle normali attività lavorative per periodo variabile tra i 20 e 30 giorni. Una costante deambulazione deve essere rispettata senza affaticamento, in particolare se alla dimissione viene rilevato un certo grado di anemia.
Un controllo a breve termine non è previsto. Può essere effettuato solo se ritenuto necessario dal Medico curante. Dopo un tempo variabile tra 4 e 6 mesi, è opportuno effettuare una serie di esami: TC toraco-addominale e radiografia del torace, dosaggio della creatinina ed emocromo. I successivi controlli vengono eseguiti usualmente a cadenza semestrale per i primi 2 anni, poi annualmente per i successivi 3 anni.

La nefrectomia può essere eseguita anche con tecnica laparoscopica, grazie a strumenti che vengono introdotti attraverso alcuni fori praticati sull’addome (senza incisioni chirurgiche). Al termine dell’intervento, il “pezzo operatorio” (rene, uretere, etc.) viene estratto eseguendo comunque un taglio, anche se decisamente più piccolo di quello previsto dalla tecnica classica.
L’intervento effettuato per via laparoscopica dura circa 5-6 ore e la degenza è mediamente di 3 giorni. Il recupero postoperatorio è più rapido. Questa tecnica necessita di “mani” più che esperte e le complicanze durante l’operazione, sempre possibili, possono essere difficilmente dominabili.