Il 26 novembre è la giornata nazionale della lotta contro il Parkinson e di sostegno alla ricerca contro questa malattia. Fabio Bandini, primario di Neurologia alla Asl3 spiega ai lettori di Villa Montallegro sintomi e cura della malattia e le nuove frontiere terapeutiche.
Il Parkinson è una malattia neurodegenerativa a esordio senile o presenile, a lenta e progressiva evoluzione, che colpisce circa il 3 per mille della popolazione generale, ma circa l’1% di quella sopra i 65 anni (anche se sono sempre più frequenti i casi diagnosticati in età più giovane). In Italia i malati di Parkinson sono circa 300 mila. A causa della malattia gli individui perdono progressivamente l’autosufficienza e, altrettanto progressivamente, diventano parzialmente o totalmente dipendenti da familiari e “caregiver”. L’impatto sul paziente e sul “caregiver” è particolarmente avvertito in Liguria, la regione italiana, secondo l’Istat, con la più alta percentuale di persone di oltre 65 anni (26,7%). Le cause della malattia sono ancora ignote, nonostante sia conosciuta da circa 200 anni, e, più precisamente, dal 1817, anno in cui il medico londinese James Parkinson descrisse la malattia nel suo “An essay on the shaking palsy” (Un saggio sulla paralisi agitante).
È verosimile che cause ambientali (metalli pesanti, pesticidi) e genetiche abbiano un ruolo importante nello sviluppo della malattia. In particolare, si ipotizza che un importante sistema deposto alla pulizia del cervello dalle proteine tossiche alteri il suo funzionamento, con conseguente accumulo di tali proteine nei neuroni produttori di dopamina delle aree profonde del cervello (“nuclei della base”).
Dal punto di vista sintomatologico la malattia di Parkinson è stata concepita per molti anni come un disturbo quasi esclusivamente motorio, caratterizzato dal “famoso” tremore, associato però a lentezza dei movimenti, rigidità muscolare e instabilità posturale. In realtà la malattia è andata sempre più delineandosi come un insieme di disturbi motori e non motori (es. dolore, alterazioni della sfera affettiva e cognitiva, del sonno, della visione, dell’apparato gastroenterico). I sintomi motori sono abbastanza facilmente riconoscibili: tremore (tipicamente a riposo), rigidità e lentezza dei movimenti fino a problemi di stabilità posturale e di equilibrio. In genere i sintomi si presentano in modo asimmetrico, privilegiando un lato del corpo (emi-parkinson). Solo una visita neurologica accurata può determinare se questi e altri sintomi (come problemi di deglutizione, di funzionalità gastro-intestinale, problemi del sonno, depressione) fanno parte del quadro clinico del Parkinson. È importante sapere che il tremore può avere origini assolutamente diverse dalla malattia di Parkinson e, se è vero che il Paziente con Parkinson trema (anche se non è una regola assoluta), non è altrettanto vero l’assioma che “tutti quelli che tremano hanno il Parkinson”.
Come diagnosticarla, cosa fare dopo?
In Villa Montallegro, il neurologo per formulare una diagnosi, deve analizzare sia i sintomi, sia la storia clinica del paziente. La diagnosi di malattia di Parkinson è, ancor oggi, preminentemente clinica, anche se alcuni esami ematochimici e strumentali possono essere utili per escludere altre patologie che possono presentare sintomi simili alla malattia, pur avendo cause differenti. In tal senso, particolarmente utili sono le neuro immagini (TC e RM encefalica). Esami particolari come la SPECT DaTSCAN sono in grado di confermare o escludere la sofferenza dei neuroni dei nuclei della base produttori di dopamina, anche in uno stadio precoce della malattia. Gli apparecchi per l’esecuzione delle immagini SPECT sono simili a quelli per la TAC, ma forniscono immagini cerebrali “funzionali” invece che anatomiche. L’esame con DaTSCAN non può considerarsi come conclusivo nella diagnosi di Parkinson, ma indubbiamente una buona visita neurologica, con l’ausilio dell’esame SPECT DaTSCAN può portare a una diagnosi molto accurata.
Come si cura?
La cura del Parkinson si basa fondamentalmente su farmaci capaci di migliorare i sintomi della malattia, ma che, purtroppo, riducono la loro efficacia negli anni. Fino a oggi la malattia è stata combattuta solo a livello dei sintomi, non nella sua progressione. Le terapie vanno iniziate il prima possibile, allo scopo di ottenere una miglior qualità di vita dei Pazienti. Sappiamo che i sintomi del Parkinson sono dovuti alla riduzione della produzione cerebrale della dopamina. Dopo l’introduzione della levodopa (sostanza che viene trasformata nella dopamina livello cerebrale) nella terapia della malattia di Parkinson, la qualità della vita dei parkinsoniani migliorò consistentemente e, l’aspettativa e la durata di vita, che in epoca pre-levodopa erano di molto ridotte, tornarono a essere assai simili a quella della popolazione generale.
Esiste, purtroppo, un problema importante con la levodopa, cioè il fatto che a distanza di alcuni anni, durante i quali il Paziente ha assunto regolarmente la terapia, compaiono effetti collaterali assai disturbanti, in particolare le fluttuazioni motorie (variazioni consistenti nelle prestazioni motorie, per cui si passa in modo più o meno repentino da una condizione definita “fase on” a una altra definita “fase off”; nella “fase on” il parkinsoniano è in grado di svolgere tutte le attività della vita quotidiana (vestirsi, mangiare, lavarsi, parlare, levarsi dal letto ecc.) nella “fase off” invece tutte queste abilità diventano sostanzialmente impossibili e ricompaiono i sintomi della malattia (rigidità, tremore), assenti nella “fase on”) e le discinesie (movimenti involontari che si sovrappongono ai movimenti volontari, in grado di interessare tutti i distretti corporei (mano, braccio, piede, faccia, tronco etc.), diventando essi stessi causa di impedimento e di imbarazzo per il Paziente).
Le fluttuazioni motorie e le ipercinesie realizzano la cosiddetta “fase scompensata“. In questa fase (cosiddetta scompensata della malattia di Parkinson) vi è la necessità di nuove strategie terapeutiche per migliorare la qualità di vita dei Pazienti che di seguito ricordiamo.
L’intervento neurochirurgico di Stimolazione Cerebrale Profonda (DBS o Deep Brain Stimulation) di differenti nuclei situati profondamente nel cervello
Questi nuclei sono situati al centro del cervello, circondati da altro tessuto cerebrale per cui non possono essere raggiunti con il bisturi perché troppo gravi sarebbero le conseguenze per il malato. Per raggiungerli si utilizza il metodo stereotassico, metodica che permette la precisa localizzazione del nucleo che si vuole raggiungere, e di una sonda sottilissima che va a posizionarsi con il suo terminale, la punta, proprio sulla struttura bersaglio. La stimolazione del nucleo, che viene effettuata tramite uno stimolatore esterno, posto sottocute nella porzione alta del torace (come il pace-maker cardiaco), determina il blocco funzionale del nucleo stesso e il risultato terapeutico, cioè il netto miglioramento dei sintomi parkinsoniani. I risultati ottenuti fino a oggi sono molto soddisfacenti, Controindicazioni all’intervento sono: condizioni generali scadenti e qualsiasi situazione che implichi una ridotta aspettativa di vita, un’età biologica avanzata e cronologica sopra i 70 anni, la presenza di un deterioramento intellettivo, precedenti psichiatrici, scarsa motivazione o collaborazione del paziente. Oltre ai rischi generici di un intervento neurochirurgico, le complicanze più temibili sono l’emorragia cerebrale e i processi infettivi che comportano la rimozione dell’elettrodo. Queste complicanze si verificano in una percentuale molto bassa (all’incirca 1%).
L’infusione duodenale di levodopa/carbidopa (Duodopa®)
Si tratta di un gel per somministrazione intestinale continua a base di levodopa e carbidopa che viene somministrato per infusione intestinale tramite una PEG digiunale, collegata a una pompa portatile. Con questa metodica le fluttuazioni motorie e le discinesie si riducono notevolmente. A questi risultati positivi, si aggiungono anche quelli di alcuni recenti studi in cui Duodopa® mostra efficacia anche sui sintomi non motori correlati alla malattia. Le complicanze più frequenti sono legate al malfunzionamento della pompa portatile. Va segnalato che rispetto alla DBS, l’infusione intestinale continua di Duodopa® può essere utilizzata anche nei pazienti anziani, oltre i 70 anni, con disturbi cognitivi di grado moderato.
Per completezza, si segnalano altri farmaci in grado di apportare beneficio sintomatologico ai pazienti affetti da Parkinson.
I farmaci dopaminoagonisti
Questi vanno a stimolare direttamente (di qui il nome di dopaminoagonisti diretti) il recettore della dopamina, che è una zona specializzata della cellula nervosa, alla quale la dopamina stessa e il farmaco dopaminoagonista si devono legare per poter agire. Stimolando questo recettore possono svolgere compiti simili a quelli della dopamina all’interno dei nuclei della base. Oggi, grazie a nuove formulazioni farmacologiche, i dopaminoagonisti possono garantire un’adeguata stimolazione dopaminergica anche per 24 ore consentendo una sola somministrazione giornaliera. I principali farmaci dopaminoagonisti disponibili sono: ropinirolo, pramipexolo, rotigotina e apomorfina.
Gli inibitori della catecol-O-metiltransferasi (COMT)
Come tolcapone ed entacapone, sono in grado bloccano un enzima che degrada la dopamina, permettendo quindi un prolungamento della permanenza della dopamina nel sangue e quindi l’efficacia nel tempo.
Gli inibitori delle monoaminoossidasi di tipo B (MAOB)
Bloccano l’enzima che degrada la dopamina nel cervello. Il blocco di questo enzima fa sì che la dopamina aumenti nel cervello e aumenti la sua permanenza nella sinapsi. Gli inibitori delle MAOB in commercio sono la selgelina, la rasagilina e, più recentemente, la safinamide (che possiede anche altri meccanismi di azione).
Quali sono le nuove frontiere terapeutiche?
Questa domanda è carica di una notevole componente affettiva: la speranza che la cura nuova possa essere risolutrice, o quanto meno sia più efficace e quindi più valida delle altre cure già note e in uso. Purtroppo questa attesa viene di solito e almeno in parte non soddisfatta: fino a oggi cure che siano in grado di fare regredire la malattia non esistono, cioè non esiste una terapia che faccia guarire. Peraltro la ricerca farmacologica e non solo quella, è sempre attiva, e negli ultimi anni sono state scoperte e identificate nuove sostanze, che rappresentano un ausilio utile, e che costituiscono un arricchimento dell’armamentario terapeutico a disposizione del neurologo e del malato.
Una delle nuove frontiere della terapia del Parkinson sta proprio nel cercare di far fronte non solo ai sintomi invalidanti quale tremore e rigidità motorie, ma di proteggere le cellule cerebrali dalla progressiva degenerazione che porta, alla fine, anche alla demenza. Il futuro: la neuroprotezione. Attualmente sono in corso diversi studi sperimentali con farmaci che in laboratorio hanno dimostrato di proteggere le cellule nervose dai danni della malattia. Con questa strategia farmacologia innovativa, detta neuroprotezione, ci sono buone possibilità di sperare in un futuro in cui si possa frenare il decorso della malattia. Un corretto approccio alla gestione della malattia di Parkinson non può prescindere da una presa in carico globale dei Pazienti che preveda anche il ricorso a interventi di carattere riabilitativo.
Va detto, innanzi tutto, che “muoversi” è in generale di grande beneficio, non solo sul piano fisico ma anche e soprattutto su quello psicologico. È stato a più riprese documentato da studi scientifici che la terapia fisica, seppur non in grado di modificare la progressione della malattia, riesce a migliorare significativamente le capacità funzionali dei Pazienti e la loro qualità di vita. È in primo luogo utile che un paziente si sottoponga a cicli di fisiochinesiterapia passiva quando la rigidità muscolare “blocca” le articolazioni e ne riduce la possibilità di movimento. E lo stesso riguarda la riabilitazione dopo un intervento neurologico.
Particolare attenzione deve essere rivolta alla tensione muscolare della colonna che può dare dolore e deviazioni laterali o in avanti. Per i disturbi della marcia un training contipologie-di-ricovero/per-riabilitazionetapis roulant può rivelarsi di grande aiuto. Molto utile è anche la ginnastica attiva di gruppo, che può essere effettuata anche in un contesto di Musicoterapia attiva con l’uso di strumenti musicali. Questa attività risponde anche allo scopo di far socializzare il paziente e al contempo di migliorarne il tono dell’umore. Molti pazienti ascoltano musica ritmica per sbloccare il movimento delle gambe; è il principio della “stimolazione ritmica uditiva” che viene applicato in contesti specifici per la riabilitazione del cammino. In queste sedute il ritmo musicale aumenta progressivamente e facilita il paziente ad aumentare il ritmo del passo.
L’utilizzo della musica come sorgente esterna a sostegno del movimento trova campo anche in danzaterapia (tango in particolare), con risultati a volte sorprendenti. È importante ricordare che la riabilitazione funziona di più se il paziente è al meglio della terapia, quindi, nei pazienti con fluttuazioni motorie è opportuno che venga eseguita sempre in condizioni di “ON” terapia. Inoltre, alla fine di una sessione non bisogna essere affaticati, in questo caso occorre dire al fisioterapista di alleggerire il carico. Infine, è necessario evitare di stare per lungo tempo con una postura i flessa del tronco, del capo e delle spalle. Da non dimenticare il fatto che i Pazienti con malattia di Parkinson riferiscono frequentemente calo del tono della voce e impaccio nell’articolare le parole.
Ancora più importante ai fini della salute è la difficoltà a deglutire, o disfagia, che nelle fasi avanzate di malattia comporta spesso calo ponderale, perdita di continuità nella assunzione delle terapie orali e, soprattutto, il rischio di inalazione di cibo con conseguente polmonite detta “ab ingestiis”. È molto importante che il paziente riferisca subito al neurologo le difficoltà nella deglutizione per cercare insieme la migliore soluzione al problema. Quando le difficoltà si manifestano occorre essere valutati da un medico otorinolaringoiatra esperto in deglutizione, o foniatra, e da un logopedista. Per la disfagia esistono regole d’igiene dell’alimentazione che possono migliorare la deglutizione (evitare cibi troppo duri oppure friabili e le doppie consistenze, come la minestra). È poi importante assumere una posizione corretta con la schiena ben appoggiata allo schienale della sedia e gli avambracci appoggiati al tavolo. Occorre infine occorre mangiare lentamente, assumendo piccoli bocconi ed evitando di parlare o distrarsi mentre si mangia. Esistono inoltre numerosi rimedi, come l’introduzione di addensanti, le gelatine per facilitare l’assunzione di farmaci, la riabilitazione logopedica, nell’ambito di una riabilitazione mirata.
