Il contenzioso in sanità da casi di “MedMal” (= medical malpractice)? Meglio evitarlo, gestendolo al meglio in fase stragiudiziale. E conoscendo a fondo quelle che sono le “regole del gioco”, in un momento di particolare ambiguità, dovuto anche al fatto che la legge Gelli-Bianco ha ridisegnato i confini della colpa medica, ma a 6 anni dalla sua approvazione (8 marzo 2017), non sono ancora stati pubblicati i decreti attuativi. Di questi temi si è parlato durante l’incontro organizzato da Montallegro nello spazio TSV 70 il 7 marzo scorso.

«Con questo incontro inizia un ciclo di eventi dedicati ad aspetti burocratici e legali. Temi che abbiamo voluto trattare fortemente perché sono ambiti in cui medici si muovono con maggior difficoltà, così come le strutture sanitarie. Una difficoltà che viene amplificata dal fatto che siamo nel mezzo di una normativa, la legge Gelli-Bianco, che non ha ancora definito i suoi effetti e che ci lascia piuttosto preoccupati perché il percorso non è chiaro» ha introdotto Francesco Berti Riboli, ad di Montallegro.

MedMal: i numeri in Italia

Nel 2020 le compagnie assicurative in Italia hanno ricevuto quasi 16mila denunce di sinistri in sanità. Quando arrivano a risarcimento (oltre la metà delle denunce non ha seguito) il costo medio di ciascuno è pari a 41.341 euro. I dati sono stati presentati da Leonardo Simonelli, Head of Claims di AmTrust, la prima compagnia di diritto italiano dedicata al mondo della sanità con oltre il 40% delle coperture stipulate con gli Enti Ospedalieri e con oltre 100mila medici assicurati. «La gestione dei sinistri MedMal in Italia è particolarmente complessa per una serie di criticità. Da una parte, le criticità operative sono dovute alla moltitudine di soggetti interessati nella gestione del sinistro e agli impatti economici e reputazionali che vanno a carico dei soggetti assicurati. Dall’altra, le criticità giuridiche sono dovute alla lentezza del sistema giudiziario e alla mancanza di regolamentazione. In questo scenario, non aiuta la durata media di un sinistro MedMal, che è pari a 7 anni, né la pratica crescente della richiesta di rendite vitalizie, che appesantiscono il contesto», ha spiegato Simonelli.

Giovanni Cristoffanini: «Meglio evitare, quando si può, i contenziosi legali»

Oltre un quarto (27%) dei sinistri aperti tra 2010 e 2020 sono arrivati a un contenzioso legale. Un numero ancora troppo alto per Giovanni Cristoffanini, senior partner dello studio legale CBB & Associati, secondo cui è importante che tra medici e medici legali ci sia un rapporto di confidenza e conoscenza, e che siano attivate procedure istituzionalizzate, come l’accertamento tecnico-preventivo, che possono evitare una causa. «La Legge Gelli-Bianco introduce un rapporto tri-partito tra professionista, casa di cura e utente: nei confronti del paziente, la casa di cura risponde per responsabilità di natura contrattuale, così come tutti i professionisti legati al paziente con apposito accordo riguardante la prestazione svolta. In questo contesto, è onere del professionista e del nosocomio fornire la prova “del corretto adempimento” in sede di contenzioso giudiziale». Tra i consigli di Cristoffanini, la corretta attenzione alla burocrazia: «Cartelle cliniche e raccolta del consenso informato sono una delle maggiori cause di contenzioso».

Flaviano Antonucci: «Ecco le regole della responsabilità sanitaria contemporanea»

La responsabilità sanitaria si basa su sei capisaldo: competenza specifica, compliance del paziente, documentazione clinica, adeguatezza, opportunità terapeutica ed evidenza della decisione. La sola evidenza della decisione è essenziale negli interventi salvavita, che rappresentano solo il 15%. «E non è nemmeno importante che alla fine la decisione si riveli giusta. Nell’85% degli altri casi, che riguardano il benessere del paziente, tutti questi aspetti sono incece importanti. Ci sono poi tre regole non scritte della responsabilità occidentale: più sei bravo, più severo sarò con te. Più costi, più le aspettative salgono. Maggiore è la platea, maggiore il carico legato alla precauzione» ha spiegato Flaviano Antonucci, Hospital & MedMal Risk Manager. Antonucci ha inoltre fornito consigli ai medici: «Evitate di difendervi dicendo che siete i più bravi: è un autentico autogol, perché si hanno più aspettative in quelli bravi. E la responsabilità è sempre più basata sulle aspettative, non sulla colpa. Se il paziente deve dimostrare di essere uscito peggio di come è entrato, è importante fare un accettazione “fotografica”, così come raccogliere il consenso significa in primis registrare la motivazione del paziente all’intervento. Infine, il paziente ha diritto a non capire. Dunque dimettere non è rinviare ad altri, ma ogni paziente deve uscire con dettagliate istruzioni per l’uso».

Alessandro Bonsignore: «Fase stragiudiziale e fase giudiziale: ecco come comportarsi»

Alessandro Bonsignore, professore aggregato di Medicina legale e delle assicurazioni presso l’Università di Genova e presidente dell’Ordine provinciale dei medici chirurghi e degli odontoiatri di Genova, suggerisce di conoscere le “regole del gioco” e di impararle in un momento di benessere emotivo. «Nella fase stragiudizionale, quando si può gestire bonariamente la contestazione, è bene che il medico sia sempre ipercritico con se stesso. Ciò consente di determinare punti di forza e di debolezza nel ragionamento medico-legale per valutare se arrivare al contenzioso o meno. In fase giudiziale, invece, il medico ha diritto a difendersi in ogni modo, sapendo che il parere preventivamente fornito è secretato».

Bonsignore ha poi provato a sgretolare 5 fake news ancora troppo diffuse. Come l’erronea convinzione che, siccome la legge Gelli-Bianco ha introdotto l’obbligo di assicurazione, a pagare in caso di sinistro sia l’assicurazione della clinica. «Nulla di più falso, perché vige ancora il principio di rapporto fiduciario». Mentre la “speciale difficoltà” sussiste solo quando le modalità di esecuzione della prestazione o i suoi effetti non siano stati oggetto di studi scientifici nazionali o internazionali. «Dunque in casi rarissimi, quando si sperimentano per la prima volta particolari interventi». Bonsignore ha poi spiegato cosa si intende per “colpa grave”. «È rinvenibile nell’errore inescusabile, che trova origine o nella mancata applicazione delle cognizioni generali e fondamentali attinenti alla professione o nel difetto di quel minimo di abilità e perizia tecnica nell’uso dei mezzi manuali o strumentali adoperati nell’atto operatorio o, infine, nella mancanza di prudenza o di diligenza, che non devono mai difettare in chi esercita la professione sanitaria». E ammonito sui tempi della prescrizione. «La decorrenza è decennale, non da quando accade il fatto, ma da quando il paziente ha percepito un danno. Quindi, potenzialmente, può protrarsi per ben più di un decennio». Infine, ha posto attenzione sulle linee guida da utilizzare. «Non devono essere linee guida internazionali, né tantomeno linee guida determinate dalla singola struttura. Bisogna invece rifarsi a quelle pubblicate dall’Istituto Superiore di Sanità».

Medical Risk in Montallegro

L’incontro è stata anche l’occasione per spiegare come Montallegro gestisce il rischio clinico. A farlo, è stato Luca Spigno, vicedirettore sanitario e consigliere di amministrazione di Montallegro. «In struttura abbiamo un’Unità di gestione del rischio clinico (UGR) e un Gruppo multidisciplinare gestione sinistri. La prima comprende il Direttore sanitario, i vice Direttori sanitari, la Coordinatrice infermieristica generale, la sub Coordinatrice infermieristica in degenza e la sub Coordinatrice infermieristica delle attività chirurgiche e ha tra i suoi compiti di sensibilizzare il personale nella rilevazione di potenziali eventi avversi, anche attraverso un’apposita scheda di segnalazione. Al Gruppo multidisciplinare gestione sinistri spetta invece il compito di gestire il sinistro».