Francesco Casabona, specializzato in chirurgia plastica e ricostruttiva, terza generazione di medici genovesi, dal 2007 ha curato l’introduzione di un nuovo approccio ricostruttivo per la cura degli esiti cicatriziali e ulcerativi del lichen scleroatrofico mediante terapia rigenerativa.
– Dottor Casabona, che cosa è il lichen sclerosus?
«Si tratta di una malattia infiammatoria cronica che si manifesta con sclerosi, atrofia e ulcerazione dei tessuti coinvolti e porta alla formazione di esiti cicatriziali di varia entità accompagnati da sintomatologia più o meno invalidante. Interessa sia la cute sia le mucose. Nell’80% dei casi si localizza nella regione ano-genitale con una maggiore incidenza nel sesso femminile (rapporto 6 a 1).
– È vero che questa malattia viene spesso sottostimata oppure è mal diagnosticata?
«Purtroppo è vero. Innanzitutto perché, riguardando parti intime, viene a lungo tenuta nascosta dai pazienti per una sorta di disagio interiore e imbarazzo. In altri casi viene interpretata come un’infiammazione aspecifica, o nelle donne in menopausa, come un problema correlato».
– Quanto è diffusa questa patologia?
«Si calcola che colpisca circa 1,7% della popolazione femminile che si rivolge al ginecologo con regolarità negli Usa. L’uomo ne è maggiormente soggetto con l’avanzare dell’età, ma la malattia può colpire anche i bambini».
– Quali sono i sintomi del lichen?
«I sintomi differiscono tra loro e soprattutto rispetto al grado di avanzamento della malattia. Nella prima fase si assiste alla comparsa di macule infiammate che poi diventano atrofiche, causano fragilità dei tessuti e alternano prurito e bruciore. Si tratta, nella donna, di clitoride, piccole e grandi labbra, forchetta e, nell’uomo, di cute prepuziale che causa fimosi e talora stenosi uretrali complesse».
– E nelle fasi avanzate?
«Nelle fasi avanzate si arriva a un cambiamento radicale dell’anatomia dei genitali: scomparsa del clitoride, inglobato nella fibrosi, scomparsa delle piccole e grandi labbra, riduzione dell’introito vulvare fino all’impossibilità di avere rapporti sessuali e in casi estremi neppure di sottoporsi a visita ginecologica. Inoltre la fibrosi può coinvolgere la regione peri-uretrale con dislocazione dell’uretra e causare la cosiddetta minzione vaginale. I tessuti così sclerotici vanno incontro a ulcerazione causando dolori e bruciori intensi. Chi ne è colpito percepisce un disagio progressivo».
– Con quali conseguenze?
«Soprattutto sulla qualità della vita. La sensazione dichiarata dai pazienti è di essere perennemente imbarazzati per l’improvvisa insorgenza del prurito/dolore e la percezione di non poterlo controllare. Ne risente anche il rapporto di coppia: i rapporti sessuali sono compromessi e associati ad ansia. Quando i sintomi peggiorano, anche i vestiti diventano causa di dolore cosi come le più normali manovre di igiene intima».
– Quali sono le terapie più efficaci?
«Il gold standard terapeutico è rappresentato dai cortisonici ultrapotenti a uso topico. Tuttavia l’uso prolungato può portare a una resistenza al farmaco e causare effetti collaterali importanti come l’aggravamento dell’atrofia. Inoltre non hanno effetto sulla riparazione degli esiti cicatriziali della malattia. Alcuni pazienti rispondono agli immunosoppressori. Tuttavia anch’essi non sono privi di inconvenienti e non hanno ruolo rigenerativo. La ricostruzione chirurgica tradizionale (sbrigliamento delle aderenze, innesti e lembi cutanei) aggiunge cicatrici a tessuti già fortemente compromessi, non ha effetto sulla fibrosi ed è a rischio di recidive.
– Lei ha ideato una tecnica che prevede l’utilizzo di cellule mesenchimali di derivazione adiposa, cioè l’autotrapianto di tessuto adiposo o lipofilling, e di plasma ricco di piastrine per riparare i danni causati dal lichen sclerosus, ma anche quelli conseguenti a vestibuliti croniche di origine organica e infine anche da atrofia vulvare. Può spiegare meglio, in termini comprensibili a tutti, questa tecnica?
«Si tratta di metodiche molto simili a quelle che utilizziamo in chirurgia plastica rigenerativa per riparare gli esiti cicatriziali da ustione o post-traumatici. La chirurgia rigenerativa si basa sulla presenza, nei tessuti adulti, di cellule staminali mesenchimali ad alto potenziale proliferativo, in grado di rinnovarsi generando tipi cellulari specializzati che costituiscono i vari tessuti e organi. In particolare, nel tessuto adiposo si trovano cellule con capacità riparative e azione paracrina: le cellule mesenchimali adulte di derivazione adiposa. L’impiego clinico principale è nella rigenerazione di tessuti danneggiati da radioterapia, cicatrici atrofiche di varia natura ed esiti di ustione. Dall’altro canto anche il PRP (plasma ricco di piastrine) viene da anni sempre più utilizzato per la presenza di numerose sostanze attive biologicamente e responsabili del richiamo in loco di macrofagi, di cellule staminali mesenchimali, responsabili sia della rimozione del tessuto necrotico sia della promozione delle funzioni fisiologiche di riparazione e rigenerazione tissutale. I settori della medicina che più sfruttano la terapia rigenerativa sono ad oggi: odontoiatria, maxillo-facciale, ortopedia, dermatologia, chirurgia plastica, (trattamento delle ulcere cutanee difficili). Le proprietà rigenerative dell’associazione tra innesto adiposo autologo e PRP autologo hanno lo scopo di riparare gli esiti cicatriziali e ulcerativi di questa patologia cronica e invalidante».
– In cosa consiste l’intervento?
«Avviene in anestesia locale assistita in sedazione, generalmente in regime di Day Hospital. Dura circa 30 minuti e la dimissione avviene dopo poche ore. Mezz’ora prima dell’intervento viene prelevato un piccolo quantitativo di sangue del paziente per ottenere il PRP mentre durante l’operazione si preleva una siringa di tessuto adiposo da una zona donatrice. Già dopo due settimane si assiste a un miglioramento dei sintomi e dell’aspetto dei tessuti trattati. Dopo 3 mesi si svolge una visita di controllo e si rivaluta se necessario proseguire l’iter ricostruttivo, che può richiedere più di un trattamento. Ogni tre mesi il paziente si sottopone a una visita multidisciplinare con ginecologo, dermatologo, chirurgo plastico, urologo e immunologo».