Le malattie della tiroide sono piuttosto diffuse e, per una serie di motivi, negli ultimi anni è aumentato il numero delle diagnosi di noduli tiroidei. Non solo: le malattie della tiroide sono tantissime, e per molte di queste non sono ancora state individuate le cause.

Parliamo di questo vasto tema, che in qualche caso interessa altissime percentuali della popolazione, con il dottor Daniele Cappellani, specializzato in Endocrinologia e Malattie del Metabolismo e medico in questa specialità nell’Azienda Ospedaliera Universitaria di Pisa. Cappellani ha frequentato corsi della Harvard Medical School di Boston e dello svedese Sahlgrenska University Hospital di Goteborg. Fa studio in Montallegro.

Daniele Cappellani

– L’endocrinologo è un internista che studia gli ormoni e le ghiandole. Nel caso della tiroide non basta un buon internista o un buon medico di base?

«Purtroppo nell’ambito delle malattie della tiroide troppo spesso ci troviamo di fronte a medici, non specialisti o specialisti in altre branche, che si improvvisano a gestire la patologia tiroidea. In quei casi, finché le cose sono semplici e vanno bene, la gestione può anche essere adeguata. Ma nel momento in cui le cose sono lievemente più complesse, si creano ritardi, perdite di tempo, terapie inappropriate che alla fine si traducono in un costo importante, soprattutto in termini di salute, per il paziente».

– Risposta chiarissima. Partiamo dai concetti di base. Cos’è la tiroide?

«È una ghiandola endocrina situata in basso nella parte anteriore del collo, davanti alla laringe; è piccola, pesa in media 15-20 grammi, e ha forma di una farfalla. Il suo compito principale è di produrre gli ormoni tiroidei T4 e T3 sotto controllo dell’ormone TSH, quest’ultimo secreto da un’altra ghiandola endocrina, l’ipofisi, in un meccanismo a circuito estremamente raffinato. Gli ormoni tiroidei poi saranno veicolati dal sangue e avranno modo di esercitare azioni fondamentali su tutti gli altri organi e apparati. Proprio perché gli ormoni tiroidei agiscono in moltissimi ambiti, le malattie della tiroide possono dare manifestazioni cliniche molto varie e importanti, e quindi meritano senza dubbio attenzione e cure mirate».

La patologia autoimmune tiroidea

– Una delle malattie più significative è la patologia autoimmune. Di che cosa si tratta?

«La patologia autoimmune tiroidea rappresenta uno dei capitoli più importanti dell’endocrinologia, innanzitutto per la sua frequenza: i grandi studi di popolazione ci dicono che la percentuale di soggetti che possiede anticorpi diretti contro antigeni tiroidei arriva fino al 20-25% della popolazione totale, con un’incidenza maggiore nelle donne rispetto agli uomini e nei familiari di chi soffre di patologie tiroidee autoimmuni».

– Può spiegare in parole semplici che cosa significa patologia autoimmune tiroidea?

«Significa che erroneamente il sistema immunitario non riconosce più la tiroide come qualcosa di proprio dell’organismo, e avvia nei suoi confronti una reazione immunitaria. L’autoimmunità può esser causa sia di ipotiroidismo sia di ipertiroidismo. Nel primo caso, più frequente, di cui un esempio è la tiroidite cronica autoimmune (spesso anche indicata col nome di tiroidite di Hashimoto), la tiroide funziona meno e dobbiamo intervenire sopperendo al suo mancato funzionamento, quindi dando ormoni tiroidei dall’esterno. Nel secondo caso, invece, la tiroide funziona di più, e quindi diamo farmaci per riportare la produzione di ormoni ai livelli normali».

– Quali sono i sintomi?

«Non sempre nelle patologie autoimmuni sono presenti sintomi, almeno nelle fasi iniziali. Ad esempio una tiroide che sia oggetto di attacco da parte del sistema immunitario, ma che riesce ancora a produrre una quantità sufficiente di ormoni, non darà alcuna manifestazione clinica; in questo caso non vi è necessità di intervento terapeutico, ma di monitoraggio perché nel corso del tempo si potrebbe andare verso l’ipotiroidismo, con manifestazioni cliniche conclamate e necessità di trattamento».

Ipotiroidismo e ipertiroidismo

– E quando invece la tiroide smette di funzionare correttamente?

«In questo caso le manifestazioni possono essere anche molto importanti e possiamo essere nei casi di ipotiroidismo e ipertiroidismo».

– Analizziamoli. Ipotiroidismo: prima ci ha detto che la tiroide funziona meno del normale…

«La non sufficiente produzione di ormoni tiroidei, può dare diversi sintomi clinici tanto più gravi quanto più la mancanza di ormoni sia marcata; tra di essi: sensazione di stanchezza e facile faticabilità, intolleranza al freddo con ridotta sudorazione, alterazioni nei capelli, riduzione dell’appetito e costipazione e, nella donna, alterazioni dei flussi mestruali. Nel caso di un ipotiroidismo grave e protratto le conseguenze si fanno sentire anche sul cuore. L’aumento del peso, che nell’immaginario collettivo è collegato a un malfunzionamento della tiroide, è proprio solo delle condizioni di ipotiroidismo grave e non trattato. Nel caso di deficit estremamen

Il logo della settimana mondiale della tiroide 2019 (quella del 2020 è stata rinviata)

te gravi di ormoni tiroidei si rischia anche il coma, nella forma del coma mixedematoso, con perdita delle funzioni cerebrali fino al decesso».

– E il problema opposto, cioè l’ipertiroidismo?

«L’eccessiva produzione di ormoni tiroidei crea una sintomatologia per molti aspetti diametralmente diversa: anche qui può esserci stanchezza e facile faticalbilità; il paziente ipertiroideo però ha spesso una intolleranza al caldo, con una tendenza a sudare molto; è un paziente che di frequente dice di mangiare di più rispetto a prima, e nonostante questo il peso rimane costante o addirittura cala. In questa malattia il cuore viene colpito ben presto, tanto che tachicardia e palpitazioni sono spesso tra le prime manifestazioni che spingono a consultare un medico. Infine, e questo può coinvolgere i pazienti con ipertiroidismo su base autoimmune, può esserci un coinvolgimento oculare nella forma della oftalmopatia basedowiana, in cui l’occhio può essere prominente al di fuori del bulbo oculare, con una grave infiammazione dei tessuti circostanti. Quest’ultimo quadro necessita di trattamento in centri altamente specializzati, dal momento che nelle forme più gravi può addirittura portare alla perdita della vista».

– Lo specialista in endocrinologia, naturalmente, si occupa della diagnosi e della terapia di queste patologie. Quale è il percorso?

«La diagnosi prevede una visita medica, un prelievo ematico per dosare gli ormoni tiroidei e gli autoanticorpi, e un’ecografia della tiroide. La terapia è chiaramente da valutare sulla base del quadro clinico e della sua gravità. In generale nell’ambito della tiroide non esiste la regola che una terapia va bene per tutti. Sempre di più, negli ultimi anni, si è andati a parlare di “sartorializzazione” della terapia, ovvero la terapia deve essere cucita sul singolo paziente, per adattarsi appieno alla specificità della sua patologia e per soddisfare al meglio le sue necessità».

– Quando conviene una valutazione endocrinologica per evitare e curare queste patologie?

«Beh sicuramente sarebbe opportuno farla in tutti quei casi in cui vi sia il sospetto clinico, ovvero una sintomatologia che possa essere suggestiva. Poi potrebbe essere opportuno farla nel caso coesistano dei fattori di rischio. Per la patologia autoimmune della tiroide parliamo di familiarità (ovvero un parente di primo grado con questa malattia), oppure la presenza di altre malattie autoimmunitarie come patologie reumatologiche, il diabete mellito di tipo 1, malattie intestinali come la celiachia e malattie come il morbo di Chron o la colite ulcerosa».

La patologia nodulare tiroidea

– Dottore, è vero che i noduli della tiroide sono piuttosto comuni?

«Sono frequenti, potendo interessare dal 20 al 60% della popolazione generale laddove si ricerchino usando l’ecografia del collo, chiaramente con differenze a seconda dell’età – l’incidenza aumenta andando avanti con gli anni – e del sesso, perché in genere le donne sono più colpite degli uomini, sebbene sia sbagliato pensare che si tratti di una patologia esclusivamente femminile».

– Il paziente come se ne accorge?

«È difficile che un nodulo tiroideo dia segno clinico di sé: il più spesso si tratta di noduli di dimensioni piccole, che vengono rilevati incidentalmente in corso di esami fatti per altri motivi. Certo, se il nodulo raggiunge dimensioni maggiori, può presentarsi come una massa palpabile a livello del collo, oppure può addirittura arrivare a dare una sintomatologia compressiva sulle strutture circostanti. Oppure quando il nodulo inizia a produrre ormoni tiroidei in eccesso, per cui il paziente presenta una sintomatologia clinica da ipertiroidismo come quella di cui abbiamo parlato prima».

– Oltre a essere frequenti, negli ultimi decenni le diagnosi sono in aumento. Come mai?

«Perché in passato gli unici noduli che si trovavano erano quelli molto grossi, che potevano essere rilevati alla palpazione. Oggi invece metodiche come l’ecografia permettono di rilevare anche noduli decisamente piccoli. Questo è un bene? Da un lato sì, perché possiamo trovare precocemente dei noduli destinati a crescere, e chiaramente di fronte a un nodulo maligno cambierebbe molto un intervento precoce. Dall’altra parte però l’ecografia individua dei noduli di scarsa importanza clinica, che non meritano alcuna preoccupazione».

-Ancora una volta interviene l’endocrinologo: come?

«Lo specialista endocrinologo, mediante visita ed ecografia del collo ha il compito di ricercare la presenza dei noduli e di valutare quale sia il loro rischio di malignità. Questo si fa vedendo le caratteristiche del nodulo, ma anche le caratteristiche del paziente; quindi visita ed ecografia dovrebbero sempre esser fatte insieme, anche perché l’ecografia è una metodica che dipende molto dall’operatore che la esegue, quindi è sempre bene che chi prende le decisioni abbia la possibilità di valutare in prima persona il quadro che ha di fronte».

– E se si giudica che il nodulo è sospetto?

«In questo caso è opportuno eseguire un agoaspirato. Si tratta di un esame che consiste nel prelevare alcune cellule dal nodulo, che osservate al microscopio potranno dirci con buona verosimiglianza se quel nodulo è benigno o maligno. Sulla base del risultato dell’esame citologico si deciderà il percorso più opportuno».

Il gozzo tiroideo: malattia in via di scomparsa?

– Fino a qualche decina di anni fa era piuttosto comune vedere persone colpite da gozzo tiroideo. Oggi questo problema sembra diminuito. È vero? Come mai?

«Con il termine di gozzo tiroideo si intende un ingrandimento della ghiandola tiroide, che può avere le caretteristiche di maggiore uniformità (e in tal caso si parla di gozzo diffuso) oppure caratteristiche nodulari. La prevalenza di questa patologia nel nostro paese è andata cambiando nel tempo, riducendosi in parallelo al miglioramento dell’apporto di iodio con la dieta. Nel recente passato, quando soprattutto in alcune zone più geograficamente isolate l’apporto iodico era frequentemente carenziale, l’incidenza del gozzo era molto elevata: tra queste zone ricordiamo il cuneese, la Garfagnana, le valli della Lombardia e altre zone dell’arco alpino. La carenza di iodio si traduceva in un’alta prevalenza di patologie nodulare tiroidea, di gozzo, ma anche in patologie gravissime come l’ipotiroidismo congenito e il cretinismo».

– Che cosa è cambiato?

«Il progressivo cambiamento delle abitudini alimentari, ma anche l’utilizzo capillare del sale iodato hanno permesso progressivamente di migliorare l’apporto iodico nella popolazione generale, tanto che a 15 anni dall’entrata in vigore della legge sulla profilassi iodica, quest’anno è stato finalmente dichiarato che l’Italia ha raggiunto raggiunto là iodio-sufficienza. Si tratta di una buona notizia, che va a sommarsi a quella pubblicata nel 2019 dall’OSNAMI, Osservatorio Nazionale per il Monitoraggio della Iodoprofilassi in Italia, attivo presso l’Istituto Superiore di Sanità, che identificava come sette regioni, tra cui la Liguria, avessero raggiunto la iodiosufficienza, abbattendo l’incidenza di gozzo in età prescolare».

– Quindi il gozzo andrà scomparendo?

«Purtroppo no. Studi di popolazione condotti in paesi che versano in condizioni di iodio-sufficienza da diversi decenni riportano una prevalenza del gozzo variabile tra il 3 e il 6% della popolazione generale, addirittura raggiungendo percentuali a doppia cifra se valutata mediante metodiche ecografiche. La situazione del nostro paese in questo momento è più complessa, avendo ancora in eredità i decenni precedenti di diffuso non adeguato apporto iodico».

– Quale il suo consiglio?

«Chiaramente da un punto di vista preventivo è buona norma l’utilizzo di sale iodato fin dalla tenera età, secondo la campagna ministeriale “poco sale, ma iodato”. Sono rari i casi in cui è relativamente controindicato l’uso di questo presidio, e devono essere identificati dall’endocrinologo. Se fosse troppo tardi e si fosse già venuto a formare un gozzo, questo deve essere inquadrato e seguito in ambito specialistico endocrinologico, ricercando la presenza di autonomia funzionale e, in caso di diversi noduli, valutando il rischio che ognuno di essi possiede».