Obesità patologica

La chirurgia dell’obesità (in termini scientifici “chirurgia bariatrica”) è una branca relativamente recente della chirurgia generale: i primi interventi risalgono agli anni ’50, ma è solo negli anni ’80 che questa disciplina ha cominciato ad assumere numeri di rilievo.

È opportuno puntualizzare che oggi tutti gli interventi chirurgici si eseguono con accesso laparoscopico (cioè introducendo gli strumenti attraverso piccole incisioni addominali): solo in alcuni re-interventi, specie se successivi a plurime precedenti operazioni, è prudente utilizzare un accesso tradizionale laparotomico.
La chirurgia dell’obesità non è chirurgia estetica: è destinata a persone malate che abbiano cioè un indice di massa corporea (IMC o BMI – Body Mass Index = peso in kg diviso altezza elevata al quadrato espressa in metri) uguale o superiore a 40, in assenza di malattie associate all’obesità (comorbidità), o uguale o superiore a 35, in presenza di comorbidità documentate da referti medici e/o esami.

Le indicazioni alla chirurgia bariatrica sono

• BMI ≥40 senza comorbidità oppure
• BMI ≥35 con comorbidità
• diabete mellito tipo 2;
• ipertensione arteriosa;
• dislipidemia (alterazione del quadro dei lipidi ematici);
• apnee del sonno;
• steatosi epatica o steato-epatite (accumulo di grasso nel fegato);
• asma;
• grave incontinenza urinaria;
• artrosi invalidante.

Tra le controindicazioni segnaliamo

• assenza di tentativo conservativo ben condotto (= dieta seguita da specialista) di calo ponderale;
• incapacità o impossibilità di partecipare a programma di follow-up (2 volte all’anno visite ed esami);
• malattia psichiatrica grave, giudicata controindicante la chirurgia da psichiatra di riferimento;
• alcolismo, tossicodipendenza.

Le tecniche chirurgiche agiscono con differenti meccanismi di azione

• restrittivo, cioè di restrizione dell’introito calorico, si possono dividere a loro volta in meccanici (l’introito di cibo è ridotto perché il transito del bolo nello stomaco è reso difficile da un ostacolo) e ormonali o anoressizzanti (lo stomaco è comunque ridotto di volume ma l’operato mangia di meno perché l’appetito è fortemente ridotto e il senso di sazietà è precoce a causa di una rivoluzione negli entero-ormoni);
• malassorbitivo, cioè di riduzione dell’assorbimento intestinale.

Nella sottocategoria degli interventi restrittivi meccanici vanno inseriti una procedura endoscopica (il pallone intra-gastrico) e un intervento chirurgico (bendaggio gastrico).
La perdita di peso si ottiene con la riduzione forzata dell’introito di cibo: l’appetito non è ridotto, ma lo stomaco ristretto permette di mangiare solo piccole quantità di cibo per volta.
Il pallone intra-gastrico è una tecnica endoscopica: in corso di esofago-gastro-duodeno scopia viene introdotto nello stomaco un pallone sgonfio che viene poi gonfiato con aria o acqua e rilasciato nel fondo gastrico. La sua azione è transitoria: il pallone va rimosso dopo 6 mesi al massimo di permanenza con una nuova endoscopia.

Il bendaggio gastrico (ASGB o LASGB) consiste nel posizionare un anello di silicone nella zona immediatamente sotto-cardiale: si crea così una minima tasca gastrica prossimale (di circa 15 ml) che comunica con la restante porzione di stomaco distale (la porzione in basso e a destra) attraverso un passaggio ristretto. Il vantaggio di questa procedura è di essere a basso rischio chirurgico rispetto alle altre (in termini sia di morbilità peri-operatoria sia di mortalità), di essere reversibile lasciando intatta l’anatomia del tubo digerente, di non dare complicazioni nutrizionali a lungo termine. Tuttavia va ricordato che i risultati sono molto legati al grado di collaborazione offerta dal Paziente e che vi è un’elevata percentuale di complicazioni esofago-gastriche a medio-lungo termine (esofagite, dilatazione esofagea, dilatazione della tasca gastrica pre-bendaggio), tali da obbligare a un 20-50% di re interventi: il bendaggio è quindi la procedura chirurgica meno pericolosa, ma anche la meno efficace.

Tra gli interventi restrittivi anoressizzanti ricordiamo la sleeve gastrectomy e il by-pass gastrico. Anche in queste procedure la perdita di peso si ottiene con la riduzione dell’introito ma, a differenza di quanto accade con l’approccio restrittivo puro, mangiare poco è spontaneo e gradito. La profonda modifica nella secrezione di alcuni ormoni prodotti dal tubo digerente, con il compito di segnalare al cervello fame e sazietà, produce infatti una forte riduzione dell’appetito e una vera sazietà precoce.
La sleeve gastrectomy (SG) consiste in una resezione gastrica verticale con tubulizzazione dello stomaco residuo (cioè assume la forma di una sorta di tubo). La SG è un intervento abbastanza rapido, con un tempo di esecuzione medio inferiore ai 60 minuti, ha minime complicazioni nutrizionali e soprattutto si segnala per una buona qualità di vita post-operatoria: per questi motivi sta diventando l’intervento più eseguito e al tempo stesso più richiesto.
Il by-pass gastrico (RYGBP) è una procedura chirurgicamente più complessa: consiste nella creazione di una piccola tasca gastrica (volume pari a circa 30 ml), che viene completamente separata dallo stomaco restante. La continuità gastro-intestinale viene quindi ricostruita su un’ansa a Y, dove il tratto intestinale anastomizzato, cioè unito, allo stomaco (tratto alimentare) è lungo circa 75-150 cm, mentre quello intestinale proveniente dal legamento di Treitz – tratto bilio-pancreatico, in arrivo dallo stomaco escluso e dal duodeno e anastomizzato al tratto alimentare – è per solito lungo 70-100 cm: dall’anastomosi (= congiungimento) fra i 2 tratti intestinali, l’intestino è unico e viene chiamato tratto comune. Il RYGBP è stata la procedura più eseguita negli ultimi 20 anni negli Usa e in grandi numeri anche nel resto del mondo, al punto che a oggi è considerato il gold standard nella chirurgia dell’obesità: è molto efficace nella terapia del diabete tipo II e del reflusso gastroesofageo. L’esclusione del duodeno dal transito alimentare comporta comunque un ridotto assorbimento di ferro e calcio.

Nella categoria degli interventi malassorbitivi sono compresi la diversione biliopancreatica (BPD) e il duodenal switch (DS). Il ridotto assorbimento intestinale della BPD si ottiene con una resezione gastrica distale (comprendente quindi il piloro) e, come nel by-pass gastrico, con una ricostruzione su ansa a Y, dove però, al contrario che nel RYGBP, il tratto alimentare e il tratto bilio-pancreatico sono lunghi (alimentare di 200 cm o poco più e bilio-pancreatico di lunghezza variabile ma non determinante) e il tratto comune è corto (50-70 cm).
Esiste anche una versione della BPD dove la resezione gastrica è verticale (con conservazione del piloro, come nella sleeve gastrectomy), mentre la ricostruzione intestinale è identica: si chiama duodenal switch o diversione bilio-pancreatica con duodenal switch (DS o BPD/DS). È un intervento praticato da molti anni negli Usa e oggi diffuso ovunque nell’ambito di quella che viene chiamata terapia sequenziale, dove in un primo tempo si esegue una sleeve gastrectomy e, se negli anni si verifica un recupero di peso, poiché l’approccio restrittivo non è sufficiente, si esegue un secondo tempo chirurgico per aggiungere malassorbimento, convertendo la SG in un DS.
Negli interventi malassorbitivi la perdita di peso si ottiene con la riduzione dell’assorbimento intestinale, mentre l’introito di cibo resta simile al periodo pre-operatorio: si tratta di procedure molto efficaci sia in termini di perdita di peso e mantenimento del peso perso, sia in termini di risoluzione delle comorbilità, ma con possibili conseguenze nutrizionali gravi e pesanti effetti collaterali indesiderati. La collaborazione del Paziente è sempre necessaria, ma, mentre nelle procedure restrittive è indirizzata alla modifica delle abitudini alimentari, nelle procedure malassorbitive la collaborazione va posta nell’assunzione degli integratori necessari e nella stretta frequenza del follow-up nutrizionale. Le procedure malassorbitive sono parte integrante e necessaria dello strumentario di un Chirurgo bariatrico completo, ma vanno applicate in un ristretto numero di casi.

In conseguenza della riduzione di peso molte delle complicazioni direttamente legate all’obesità scompaiono. In particolare gli effetti benefici si riscontrano su:

• malattie metaboliche (diabete mellito di tipo 2, iperinsulinismo, dislipidemia), con conseguente riduzione del rischio per malattia cardiovascolare (ipertensione arteriosa, infarto, ictus, embolia polmonare) e per alcuni tipi di tumore (colon);
• malattie che sono la conseguenza del sovraccarico per eccesso di tessuto adiposo (insufficienza cardiaca, insufficienza respiratoria, russamento e apnee notturne, gravi artropatie di arti inferiori e colonna vertebrale, insufficienza venosa degli arti inferiori);
• infertilità femminile e maggiore incidenza di tumori femminili (soprattutto mammella e utero), entrambe conseguenza dell’azione ormonale esercitata dall’eccesso di tessuto adiposo;
• steatosi epatica (infarcimento grasso del fegato), che nelle sue forme più gravi può condurre a cirrosi epatica e a tumori del fegato.

Nel Paziente si assiste anche a un aumento dell’autostima e a una migliorata accettazione della propria forma corporea, con conseguenze positive sulla vita di relazione, affettiva e professionale.