Patologia mammaria

Il tumore della mammella rappresenta la neoplasia più diffusa nella donna: in Italia ogni anno vengono diagnosticati oltre 37.000 nuovi casi.
In presenza di un nodulo mammario è necessario arrivare a una diagnosi di certezza o con prelievo citologico e/o agobiopsia oppure con l’asportazione chirurgica.
Queste le patologie che, con maggior frequenza, colpiscono la mammella.

Mastopatia fibrocistica

È una malattia degenerativa della ghiandola mammaria caratterizzata dalla formazione di aree nodulari e cistiche, spesso riscontrabili con la palpazione.
In genere la malattia fibrocistica non richiede trattamenti medici o chirurgici. Nel caso di dubbio diagnostico può essere indicato o un agoaspirato (prelievo di materiale biologico) o un’agobiopsia (prelievo di un campione di tessuto).

Fibroadenoma

È un tumore benigno della ghiandola mammaria, facilmente diagnosticabile con esami strumentali come ecografia e mammografia.
Se il fibroadenoma cresce rapidamente o le sue dimensioni già alla prima diagnosi sono di 3 o 4 cm. può essere indicato l’intervento previa agobiopsia.

Papilloma intraduttale

È un tumore benigno che si sviluppa in uno o più dotti galattofori della ghiandola mammaria (si tratta di piccolo tubi deputati alla secrezione del latte durante l’allattamento); spesso si manifesta con una secrezione sierosa limpida o siero-ematica dal capezzolo. Questa lesione va trattata chirurgicamente sia per eliminare il disturbo rappresentato dalla secrezione sia per una diagnosi istologica di certezza.
Può essere indicato uno striscio (prelievo di piccole quantità di tessuto o di liquido, posto su un vetrino e strisciato con un altro vetrino per renderlo sottilissimo e poterlo analizzare al microscopio) della secrezione su vetrino per un esame citologico.
A seconda della età si procede all’asportazione selettiva del dotto galattoforo a partire dal punto di arrivo retrotelare (sotto il capezzolo) o all’asportazione di tutti i dotti galattofori.

Ginecomastia

Si definisce come ginecomastia un aumento di volume (mono o bilaterale) della ghiandola mammaria maschile.
Se ne distinguono due tipi:

• una falsa o pseudo-ginecomastia, dovuta ad accumulo di tessuto adiposo sottocutaneo;
• una vera legata allo sviluppo del tessuto ghiandolare; può essere causata dall’assunzione di farmaci che interagiscono a livello ormonale; in età pre-puberale o senile può manifestarsi spontaneamente senza causa specifica.

Esclusa la presenza di una concomitante patologia neoplastica, di solito non richiede alcun trattamento se non per fini estetici.

Carcinoma lobulare in situ

Il carcinoma lobulare in situ configura più che altro una situazione di pre-cancerosi; è in genere un riscontro occasionale in caso di biopsia chirurgica.
Non necessita di alcun trattamento né radioterapico né medico a meno che il risultato anatomo-patologico non evidenzi il tipo “pleomorfo” (che cioè assume forme e dimensioni diverse): in questo caso deve essere trattata come il carcinoma duttale in situ…

Carcinoma duttale in situ

Alla mammografia si presenta generalmente con microcalcificazioni a gruppo (cluster) o più diffuse. L’intervento può essere conservativo o di asportazione totale della ghiandola mammaria, a seconda dell’area interessata dalle microcalcificazioni e dalle dimensioni del seno.
Se l’intervento è conservativo, normalmente si fa seguire una radioterapia; se l’intervento prevede una mastectomia totale con conservazione o meno del complesso areola-capezzolo e immediata ricostruzione con protesi, la radioterapia non è più indicata.
La rimozione del linfonodo sentinella è prevista solo in limitati casi nella chirurgia conservativa, sempre in caso di mastectomia totale.
La terapia ormonale adiuvante viene programmata dall’Oncologo medico nelle Pazienti in pre-menopausa, ma non in tutti i casi.

Carcinomi invasivi o infiltranti (duttale, lobulare e tutti gli altri istotipi)

Il termine invasivo o infiltrante non indica un’aggressione del tumore all’interno della ghiandola mammaria ma solo una capacità delle cellule tumorali di potersi diffondere attraverso la via linfatica e la via ematica; questo è il motivo per cui, oltre al trattamento locale (chirurgia e radioterapia), in queste forme è necessario anche un trattamento sistemico “distribuito” a tutti gli organi del corpo (ormonoterapia e chemioterapia).
Non è possibile descrivere tutte le possibilità terapeutiche perché ogni caso ha peculiarità, così come ogni donna ha differenti esigenze estetiche e psicologiche; vengono riportati qui di seguito i trattamenti standard per i più frequenti tipi di lesione.

Nei tumori di piccole dimensioni (non palpabili), prima dell’intervento chirurgico, viene eseguito un “centraggio” del nodulo con guida ecografica, mammografica o RMN. Le tecniche di centraggio sono diverse. Una delle più utilizzate è l’iniezione di una sospensione sterile di carbone che lascia sulla pelle un micro tatuaggio indelebile e una traccia seguita dal Chirurgo all’interno della ghiandola mammaria.

Nel caso di tumori di dimensioni uguale o inferiore a 3 cm. (T1 e parte dei T2: T nelle classificazioni cliniche rappresenta il tumore, cioè la lesione primitiva), l’intervento di scelta è l’asportazione di un settore piccolo o grande della ghiandola mammaria (tumorectomia o quadrantectomia).

Per tumori superiori ai 3 cm. (parte dei T2 e i T3), anche in base alle dimensioni della mammella, possono essere proposti interventi:

• conservativi (tumorectomia o quadrantectomia);
• radicali (mastectomia totale con conservazione o meno del complesso areola-capezzolo);
• con rimodellamento (oncoplastica) mono o bilaterale della ghiandola mammaria.

Con sempre maggior frequenza, in base anche alle caratteristiche biologiche del tumore, si fa precedere l’intervento da una terapia medica, definita neo-adiuvante, che può essere sia ormonoterapia sia chemioterapia: questo per indurre una riduzione del volume del tumore (T) e poter arrivare a una chirurgia conservativa.

Per quanto riguarda i linfonodi ascellari, se alla diagnosi e con esami strumentali risultano clinicamente non coinvolti dal tumore (N0: N è il simbolo nelle classificazioni per definire i linfonodi), si può procedere alla ricerca del “linfonodo sentinella”.
Il giorno precedente l’intervento si esegue un esame (linfoscintigrafia) che, attraverso l’iniezione sub-dermica di un radiocomposto riesce a identificare il primo linfonodo ascellare che drena la linfa proveniente dalla ghiandola mammaria (per convenzione appunto definito “linfonodo sentinella”).
Questo o questi linfonodi (in genere il linfonodo sentinella è unico, ma talvolta ne è presente più di uno) vengono identificati durante l’intervento con una sonda particolare, rimossi ed esaminati dall’Anatomopatologo.
Se il linfonodo è completamente indenne o presenta una micro-metastasi, gli altri linfonodi non vengono asportati. Se è presente una macro-metastasi il trattamento standard attuale è di rimuovere gli altri linfonodi (almeno quelli del I e del II livello: i linfonodi del cavo ascellare sono convenzionalmente suddivisi in I, II e III livello a seconda della loro sede, in rapporto al muscolo piccolo pettorale).
Sono in corso studi sia in Italia sia all’estero per cercare di ridurre l’intervento chirurgico sui linfonodi ascellari anche in caso di macrometastasi in uno o due linfonodi sentinella.

Carcinoma mammario bilaterale

L’incidenza del carcinoma mammario bilaterale sincrono (cioè che viene diagnosticato nello stesso momento) risulta di poco superiore al 3% di tutti i tumori mammari.
Il trattamento va effettuato considerando separatamente i due tumori. Per ciascuna mammella quindi, in funzione delle dimensioni del tumore e delle caratteristiche linfonodali, il trattamento è identico a quello dei tumori monolaterali…

Sarcomi della mammella

Sono neoplasie maligne connettivali (a carico dei tessuti di sostegno della ghiandola mammaria), poco frequenti (meno dell’1% dei tumori maligni della mammella).
La terapia primaria è chirurgica: sia radio sia chemioterapia risultano poco efficaci. L’intervento di scelta è in genere la mastectomia totale.
Il controllo sui linfonodi ascellari non è indicato, in quanto questa neoplasia non diffonde per via linfatica.
Dopo l’intervento chirurgico la radio e la chemioterapia sono da valutare in base all’esito dell’esame istologico.